Хирургическое лечение пролапса гениталий

Рис. 6. Схема развития ректоцеле: А — сухожильный центр целый. Б — когда сухожильный центр промежности повреждён, прямую кишку ничего не держит.

Несостоятельность мышц промежности

Несостоятельность мышц промежности развивается в результате травмы мышечного слоя тазового дна, обычно во время родов. Типичные симптомы: зияние половой щели, нарушение сексуальной функции, мочеиспускания, дефекации, в перспективе опущение стенок влагалища, а зачастую проблемы в семье и десоциализация женщины. Материалы статьи взяты с сайта «Малоинвазивная гинекология в Красноярске» — источник.

Содержание

Строение и функции женской промежности

Промежность, в анатомическом смысле это область между передней спайкой больших половых губ (симфиз лобка) и верхушкой копчика, по бокам ограниченна седалищными буграми тазовых костей, по сути это выход из малого таза. В клиническом (акушерском) смысле промежностью считают область между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным отверстием (рис.1).

Рис. 1. Анатомические ориентиры женской промежности: 1 – передняя спайка больших половых губ, 2 – задняя спайка больших половых губ, 3 – заднепроходное отверстие (анус), 4 – верхушка копчика, 5 — седалищный бугор (слева).

Толщу промежности составляют кожные покровы, мышцы, их сухожилия и фасции. Совокупность мягких тканей, занимающих пространство выхода из малого таза, образуют тазовое дно (дно брюшной полости). Мышцы и фасции тазового дна образуют диафрагму таза — нижний этаж тазового дна. Через тазовую диафрагму у женщины проходят мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка. Состояние промежности отражает состояние тазового дна.

Мышцы тазового дна поддерживают органы таза (мочевой пузырь, влагалище и прямую кишку) в анатомическом положении и выполняют ряд очень важных физиологических функций: произвольное мочеиспускание и удержание мочи, дефекация, удержание кала и кишечных газов, закрытие входа во влагалище, являются частью родовых путей (рис.2).

Рис. 2. Сагиттальный разрез тазового дна

Несостоятельность мышц промежности

Многочисленные мышцы тазовой диафрагмы (промежности) делятся на поверхностные и глубокие, некоторые из них являются сфинктерами. Так например Луковично-губчатая мышца является вагинальным сфинктером — сужает вход во влагалище. Для нормальной работы любой мышцы требуется минимум две точки фиксации. На рис. 3 и 4 видно, что многие мышцы тазового дна отходят от костей (первая точка фиксации) и сходятся в центре выхода таза, переплетаются между собой и образуют вторую, ограниченно подвижную точку фиксации — сухожильный центр промежности.

Рис. 3. Поверхностные мышцы промежности

Рис. 4. Глубокие мышцы промежности

Повреждение сухожильного центра промежности (точки фиксации), надрыв (разрыв) либо перерастяжение мышцы, отрыв ее от точки фиксации, приводят к нарушению функции — несостоятельности мышцы. Несостоятельность мышц тазового дна — это нарушение функции мышц в результате повреждения самих мышц и (или) их точек фиксации. Подобные повреждения возникают в результате травмы во время осложнённых родов и хирургических акушерских пособий (рис. 5).

Рис. 5. Травма промежности во время родов

Сухожильный центр промежности и глубокие мышцы тазового дна держат на месте прямую кишку. При повреждении этих образований передняя стенка прямой кишки вместе с задней стенкой влагалища постепенно начинает опускаться вниз — развивается ректоцеле (рис. 6Б).

Рис. 6. Схема развития ректоцеле: А — сухожильный центр целый. Б — когда сухожильный центр промежности повреждён, прямую кишку ничего не держит.

Причины несостоятельности мышц промежности

• Основная причина — травматичные роды: быстрые, роды крупным плодом, хирургические акушерские пособия во время родов;
• Вторая — неполноценное ушивание разрывов и разрезов промежности после родов;
• Эстрогенная недостаточность (снижение уровня женских половых гормонов, в основном в менопаузе) — вызывает дистрофию соединительной ткани и мышц тазового дна;
• Малоподвижный образ жизни (сидячая, стоячая работа).

Симптомы несостоятельности мышц тазового дна

Клинические проявления напрямую связаны с функциями повреждённых мышц и сухожильного центра промежности.

• Ощущение тяжести в промежности.
• Зияние половой щели, как следствие хронический вульвит;
• Засасывание воздуха во влагалище при половом акте (не плотный обхват полового члена вульварным кольцом);
• Опущение задней стенки влагалища — ректоцеле;
• Нарушение мочеиспускания;
• Нарушение дефекации;

Методы лечения

Лечением занимаются гинекологи-хирурги. Хирургическим методом лечения несостоятельности мышц тазового дна является реконструкция нормальной анатомии повреждённых мышц и сухожильного центра промежности — перинеопластика.

Применение консервативных методов лечения ограничено случаями, когда несостоятельность мышц промежности является следствием их дистрофии, а так же при реабилитации после пластических операций на тазовом дне. К дистрофии мышечной ткани приводят следующие факторы:

• Малоподвижный образ жизни (длительное сидячее и стоячее положение тела);
• Эстрогенная недостаточность (снижение уровня женских половых гормонов, в основном в менопаузе);
• Генетические особенности организма (наследственность);

Тренировка мышц тазового дна

Различные упражнения на укрепление мышц тазового дна без труда можно найти в интернете (видео 2). Кроме упражнений для тренировки широко используют различные стационарные и портативные миостимуляторы — вагинальные тренажёры (рис. 8).

Обращаем ваше внимание, что данные упражнения назначаются только после предварительного осмотра у специалиста, так как могут нанести вред. Дело в том, что несостоятельность мышц тазового дна очень часто сочетается с пролапсом органов малого таза, а при данной патологии тренировка мышц промежности противопоказана. Любые повреждения тазовой диафрагмы перед тренировкой мышц промежности должны быть устранены!

Видео 2. Упражнения для укрепления мышц таза

Рис. 7. Вагинальные тренажёры

Физиотерапия

Существуют различные методики воздействия физическими факторами на стенки влагалища и подлежащие ткани (лазер, магнитное поле и др.). Физиотерапия улучшает кровоснабжение и обменные процессы мышечной ткани (для ускорения регенерации), обладает противовоспалительным эффектом, назначается в комплексе с другими консервативными методиками.

Гормонозаместительная терапия

Гормональные препараты назначаются при дефиците половых гормонов в организме (возрастная и хирургическая менопауза, инфантилизм). Это могут быть таблетированные препараты для приёма внутрь и лекарственные формы для местного применения (крема, мази, суппозитории).

Профилактика несостоятельности мышц промежности

• Бережное родоразрешение;
• Полноценное ушивание разрывов и разрезов тканей промежности во время родов;
• Своевременное лечение несостоятельности мышц тазового дна — перинеопластика, сфинктеро-леваторопластика;
• Гормонозаместительная терапия при гормональной недостаточности (в перименопаузе и менопаузе);
• Изменение условий труда, физически активный образ жизни, упражнения для мышц тазовой диафрагмы, борьба с лишним весом.

Консультирование и лечение женщин с несостоятельностью мышц промежности в нашей клинике проводит:

Хирургическое лечение пролапса гениталий

Пролапс гениталий – общее название нарушений в связочном аппарате влагалища и матки, которые являются причиной выпадения внутренних половых органов или их опущения, например, выпадение матки, опущение матки, выпадение влагалища, опущение влагалища. Около 50% женщин страдают пролапсом гениталий. Данное заболевание не представляет собой угрозу для жизни, однако в значительной мере ухудшает качество жизни больной.

На протяжении многих лет не прекращается оживленная дискуссия о причинах возникновения опущения и выпадения внутренних половых органов. Недостаточность мышц тазового дна обусловлена снижением тонуса мышечно-фасциальных структур или их дефектами, которые могут быть травматическими и нетравматическими (функциональными).

Факторы травматической недостаточности мышц тазового дна

• Беременность и роды (травмы мягких родовых путей, быстрые и стремительные роды, применение различных акушерских пособий в родах, крупный плод).
• Хроническое повышение внутрибрюшного давления (запоры, тяжелый физический труд, длительное статическое положение, наличие опухолей брюшной полости).
• Механическая травма мышечно-фасциальных структур таза, не связанная с беременностью и родами (хирургические вмешательства при гинекологической патологии).
• Травматическое повреждение центров и проводящих путей нервной системы, ответственных за регуляцию мышечно-фасциальных структур тазового дна и органов малого таза.

Факторы риска нетравматической недостаточности тазового дна

• Дисплазия соединительной ткани (варикозное расширение вен, грыжи различной локализации и др.).
• Гипоэстрогения (менопауза, кастрация).
• Повреждение центров и проводящих путей ЦНС, ответственных за регуляцию мышечно-фасциальных структур тазового дна и органов малого таза (опухоли ЦНС, остеохондроз и др.).
• Генетическая предрасположенность.
• Стремительное снижение массы тела (недостаточность тазовой клетчатки).
• Нарушение кровообращения органов малого таза и мышц промежности может приводить к несостоятельности тазового дна.

Симптомы пролапса органов малого таза крайне разнообразны и не всегда соответствуют тяжести вызвавшего его поражения. Опущение и выпадение внутренних половых органов могут стать причиной ряда функциональных расстройств тазовых органов: недержания мочи (НМ) (императивного НМ, НМ при напряжении, смешанных форм НМ), что отмечается у 10–60% женщин с пролапсом гениталий; поллакиурии (частота мочеиспускания более 8 раз в день); никтурии (частота мочеиспускания по ночам более 2 раз); хронической задержки мочеиспускания; интерстициального цистита; нарушений функций кишечника (запоры, недержание кала и газов отмечаются у 10–20% женщин с пролапсом гениталий); тазовых болей.

У пациенток при пролапсе органов малого таза используют такие диагностические методы как:

1. общеклиническое обследование, включающее анамнез, осмотр, лабораторную диагностику;
2. специальные методы: анкетирование пациентки, функциональные исследования нижних моче-выводящих путей (кашлевая проба, проба Вальсальвы, тампон-тест, позволяющие не только констатировать факт непроизвольной потери мочи, но и в какой-то мере представить его предполагаемую природу),
3. методы лучевой диагностики: рентгенологические, МРТ, КТ;
4. ультразвуковое исследование – критериями нормального состояния тазового дна являются высота сухожильного центра промежности не менее 10 мм, отсутствие диастаза леваторов, сохранность мышечных пучков, ширина m. bulbospongiosus не менее 15 мм. Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков свидетельствует о несостоятельности тазового дна; комплексное уродинамическое исследование; электромиография определяет функциональное состояние мышц тазового дна

В настоящее время накоплен значительный опыт в этой области, а именно: существует более двухсот способов хирургического лечения пролапса гениталий, в том числе с использованием новых технологий.

Показанием к хирургическому лечению является симптоматически выраженный пролапс II-IV степени. Для определения степени опущения гениталий используется система количественной оценки пролапса тазовых органов (POPQ).

Классификация методов хирургического лечения

Наиболее полной и удобной является классификация методов хирургического лечения несостоятельности тазового дна, пролапсов тазовых органов и их функциональных расстройств, систематизированных по анатомическому принципу в семи группах оперативных технологий, предложенных В.И. Краснопольским (1997):

Группа 1: Пластические операции, направленные на укрепление тазового дна.

Группа 2: Операции с применением различных модификаций укрепления и укорочения круглых связок матки и фиксации тела матки.

Группа 3: Операции по укреплению фиксирующего аппарата матки и изменению ее положения.

Группа 4: Операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (свода вагины) к стенкам таза.

Группа 5: Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и фасций таза.

Группа 6: Операции по созданию полной или частичной облитерации влагалища.

Группа 7: Радикальные операции, выполненные различными хирургическими доступами в комбинации с операциями из 4 и 5 групп.

Восстановление функции тазовых органов при пролапсе возможно только при возвращении их в физиологическое положение за счет укрепления соединительнотканных структур таза. Быстрое развитие новых технологий применения медицинских синтетических материалов для коррекции различных видов грыж в хирургии побудило оперирующих гинекологов внедрить эти материалы при наличии фасциальных вагинальных дефектов.

Рядом авторов в настоящее время используется система Prolift™ total (ETHICON Women ’s Heal t h & Ur ol og y, J oh n s on & J oh n s on Company®, США), для полной реконструкции тазового дна, а также системы Prolift® anterior и Prolift® posterior для реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна. Эти системы включают в себя сетчатые имплантаты, выполненные из полипропиленового материала Prolene Soft®, и набор инструментов, предназначенных для установки сетки.

Для лечения стрессового недержания мочи широкое распространение получила оригинальная операция с применением свободной синтетической петли (TVT) благодаря доступности техники выполнения, малоинвазивности, высокой эффективности и возможности использования с другими, корригирующими пролапс, операциями.

Промотофиксация или сакровагинопексия (сакрокольпопексия)

«Золотым стандартом» хирургической коррекции пролапса тазовых органов во всём цивилизованном мире является промотофиксация или сакровагинопексия (сакрокольпопексия).

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

Пессарий при опущении матки

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения РФ» доктором Михаилом Шнейдерманом созданы отечественные модели урогинекологических пессариев, обладающие рядом выдающихся инновационных преимуществ по сравнению с международными аналогами.

Урогинекологические пессарии доктора Шнейдермана (www.pdsn.ru) являются наиболее эффективным современным безопасным средством при:

• опущении тазовых органов, передней стенки влагалища (цистоцеле, уретроцеле), задней стенки влагалища (ректоцеле)

• опущении шейки матки до влагалищного входа и за его пределы (вагинальный пролапс или пролапс матки)

• стрессовом недержании мочи (при кашле, чихании, поднятии тяжестей).

На ранних стадиях заболеваний, обусловленных дисфункцией мышц тазового дна, пессарий может выполнять терапевтическую функцию, предотвращая дальнейшее развитие заболевания. В случаях явных проявлений выпадения органов малого таза или недержания мочи пессарий больше носит функцию поддержания качества жизни.

Установку урогинекологического пессария в первый раз производит врач в амбулаторных условиях и обучает женщину технике введения и удаления пессария. Отличительной особенностью модели пессария доктора Шнейдермана является наличие четырех полукруглых вырезов с внешней поверхности кольца с их симметричным расположением, при этом пессарий прочно удерживается во влагалище в заданном положении, благодаря тому, что стенки влагалища присасываются к этим вырезам и при этом не происходит смещения кольца.

Одним из преимуществ в использовании моделей пессариев доктора Шнейдермана является наличие антимикробного покрытия (мирамистин, хлоргикседин, серебро), которое предотвращает развитие бактериального вагиноза и связанных с этим затруднений в использовании маточного кольца.

— Оптимальное время непрерывного использования пессария — от 17 до 25 дней, после чего женщина вечером самостоятельно извлекает пессарий, промывает его теплой водой и утром снова вводит во влагалище на следующие 17-25 дней. Установка происходит безболезненно, находящийся во влагалище пессарий не вызывает боли и дискомфорта, — советует доктор Шнейдерман.

Опущение тазовых органов у женщин

Кодификация по Международной Классификации болезней (МКБ-10):

• N81.1 Цистоцеле.
• N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
• N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
• N81.5 Энтероцеле.
• N81.6 Ректоцеле.
• N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).
• N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.

Приведенные позиции обеспечивают идентификацию заболевания, уточнение его стадиальности и специфики конкретной ситуации. В рамках данной статьи термин «генитальный пролапс» традиционно используется как полный синоним «опущения тазовых органов» — независимо от стадиальности и иных качественных признаков заболевания, а именно, как понятие универсальное и системообразующее.

Определение. Под генитальным пролапсом или опущением тазовых органов у женщин понимается перемещение внутренних половых органов к влагалищному входу, с последующим выходом (выпадением) за его пределы на поздних стадиях заболевания.

2. Анатомо-физиологические предпосылки этиология и патогенез заболевания

Анатомо-физиологическим содержанием заболевания является смещение в сторону мочеполовой диафрагмы и выход за ее пределы органов малого таза женщины, к которым относятся:

Ведущим патогенетическим механизмом развития заболевания являются ослабление, инволюция, дистрофия, деструкция или травматическое повреждение тканей и механизмов, обеспечивающих нормальную анатомию и взаимоотношение органов малого таза у женщин. К ним относятся:

• Состояние системы соединительной ткани на уровне организма;
• Состояние фасциально-мышечного и связочного аппарата внутренних половых органов, прямой кишки и мочевого пузыря;
• Состояние мышечно-фасциальной диафрагмы и связочного аппарата тазового дна.

Патологические процессы в пределах хотя бы одной из перечисленных составляющих являются отправным пунктом, запускающим процесс развития генитального пролапса- процесс, вначале еще обратимый и поддающийся современным безоперационным методам лечения.

К этиологическим, то есть конкретно-причинным факторам образования и развития генитального пролапса относятся;

1. Врожденная или приобретенная системная недостаточность соединительнотканных структур (связок, апоневрозов, фасций, межклеточной соединительно ткани);
2. Нарушения гормонального баланса и метаболический синдром, сопровождающийся системным нарушениям кровообращения в тканях и полиневропатии, в частности невропатии n. pudendus.
3. Состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления и возрастанию вертикальной нагрузки на связочный аппарат органов таза и тазового дна;
4. Травматические повреждения мышечно-фасциального и связочного аппарата тазового дна;
5. Малоподвижный образ жизни, обусловливающий нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в связочном и фасциально-мышечном аппарате тазового дна.

В анатомически и физиологически нормальном состоянии все тазовые органы посредством связок крепятся к апоневрозу тазовых костей, образуя несколько этажей достаточно прочной конструкции, напоминающей воронку, заполненную мягкими, эластичными органами. Причем эти органы связаны не только с костями таза, но также и между собой, что обусловливает развитие нескольких, стандартных форм генитального пролапса. Анатомическая взаимосвязь между влагалищем и мочевым пузырем обусловливает опущение и последующее выпадение мочевого пузыря с образованием цистоцеле при опущении передней стенки влагалища, а связь между последним и прямой кишкой приводит при генитальном пролапсе к опущению и выпадению прямой кишки с формированием так называемого ректоцеле.

Считается, что практически при всех случаях опущения тазовых органов у женщин имеется та или иная степень увеличения внутрибрюшного давления, которое возникает под действием следующих факторов:

1. Тяжелый физический труд, связанный с подъемом тяжестей;
2. Избыточный вес и ожирение, приводящие к увеличению объема брюшной полости;
3. Дисфункции кишечника, запоры, дисбактериоз, хронический колит, хронический энтерит;
4. Хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся длительным кашлем, часто приступообразного характера – бронхиты, в том числе бронхит курильщика, хроническая пневмония, ателектаз легких, бронхиальная астма.

Вместе с тем, как показывают исследования, синдром увеличения внутрибрюшного давления как единственно действующий фактор, в большинстве случаев оказывается недостаточен для запуска механизмов развития заболевания. Как правило, для этого необходимы еще та или иная степень недостаточности или ослабления мышечно-фасциальных и связочных структур полости таза.

При этом травматические повреждения тазового дна — в родах или в результате гинекологических операций, — по нашим данным, являются ведущей причиной генитального пролапса не менее, чем в 35 – 40% случаев. С возрастом роль этого фактора возрастает и в группе женщин после 50 лет, страдающих генитальным пролапсом, по данным некоторых авторов, достигает 67 — 75%.

Анализируя факторы этиологии и патогенеза генитального пролапса, некоторые авторы выдвигают концепцию, что без наличия врожденного (генетического) или приобретенного системного заболевания соединительной ткани развитие генитального пролапса вообще невозможно. Даются и некоторые «внешние» признаки, позволяющие предположить наличие системного заболевания соединительной ткани. К этим признакам относятся: грыжи у родственников 1-й линии, астеническое телосложение, плоскостопие, сколиоз, повышенная подвижность суставов, снижение мышечного тонуса, а также изменения в репродуктивном возрасте со стороны органов сердечно-сосудистой системы — вегето-сосудистые дистонии, спазмы сосудов, аритмии, варикозное расширение вен.

Независимо от ведущей этиологической причины, генитальный пролапс, начавшись, неумолимо прогрессирует, с постепенным нарастанием функциональных, а затем анатомических и морфологических изменений в тканях и органах, подвергшихся опущению. При этом нарушения сто стороны функций мочевого пузыря или прямой кишки больные переносят, как правило, особенно мучительно.

3. Клиническая классификация

В настоящее время существует немало различных классификаций генитального пролапса, позволяющих вполне адекватно учитывать доминирующие параметры, варианты и особенности развития патологического процесса. Наиболее распространенной и, одновременно, простой, практической классификацией в этом ряду является классификация М.С. Малиновского, учитывающая три степени развития процесса:

I степень — стенки влагалища доходят до входа во влагалище, а шейка матки располагается ниже спинальных остей;

II степень – тело матки еще находится выше половой щели, в то время как шейка матки уже выходит за ее пределы;

III степень — полное выпадение матки, когда все тело матки располагается ниже половой щели.

В несколько модифицированном виде классификация М.С. Малиновского сегодня используется в лечебных учреждениях, имея не три, а четыре основных степени развития заболевания:

I степень — шейка матки опущена не более чем до половины длины влагалища.

II степень — шейка матки и стенки влагалища опущены до уровня входа во влагалище.

III степень — шейка матки и стенки влагалища уже находятся за пределами входа во влагалище, а тело матки пока располагается выше него.

IV степень — вся матка и стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

Имея столь привлекательные качества, как простота и удобство в использовании, эта классификация не учитывает взаимоотношение и положение других тазовых органов которое при генитальном пролапсе также меняется, внося существенный вклад и в клиническую картину заболевания, и в лечебную тактику. Поэтому в практической работе используются и другие классификации, например, с точки зрения В.И. Краснопольского, более адекватной в клиническом отношении является классификация И.Ф. Славянского, в которой частично учитывается не только и взаиморасположение матки и влагалища, но и взаимосвязанных с ними смежных органов таза.

1. Смещение влагалища вниз:

І степени — опущение передней стенки влагалища, задней или обоих вместе; во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище

ІІ степени — частичное выпадение передней стенки влагалища и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комбинация обоих выпадений; стенки выходят наружу от входа во влагалище

ІІІ степени — полное выпадение влагалища, которое часто сопровождается и выпадением матки

І степени — опущение матки или ее шейки — шейка матки опущена до уровня входа во влагалище

ІІ степени — частичное выпадение матки или ее шейки — шейка матки при напряжении выступает за пределы половой щели

ІІІ степени — неполное выпадение матки — вне половой щели находится не только шейка матки, но и часть тела матки

ІV степени — полное выпадение матки — вне половой щели (между выпавшими стенками влагалища) находится вся матка.

Классификацией, которая в наиболее полной степени учитывает взаиморасположение тазовых органов при генитальном пролапсе, является уже частично приведенная выше Международная Классификация болезней (МКБ-10):

N81.0 Уретероцеле — опущение части передней стенки влагалища, вовлекающее исключительно мочеиспускательный канал (уретру).

N81.1 Цистоцеле — опущение передней стенки влагалища, вовлекающее мочевой пузырь. При параллельном опущении нижней стенки влагалища и мочеиспускательного канала (уретры) употребляется термин цистоуретероцеле.

N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.

N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.

N81.4 Выпадение матки и влагалища не уточненное.

N81.5 Энтероцеле – опущение верхне-задней стенки влагалища, содержащее, как правило, петли тонкого кишечника.

N81.6 Ректоцеле — опущение задней стенки влагалища, сопровождающееся опущением прямой кишки.

N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов.

N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное.

4. Симптомы и клинические варианты течения заболевания.

5. Клиническая диагностика

Диагностика генитального пролапса включает общеклинические, специальные и дополнительные методы исследования.

• Тщательный сбор анамнеза с выяснением образа жизни, семейных заболеваний, условий труда, вредных привычек, перенесенных ранее травм, количество родов, операций и имевшихся осложнений;
• Лабораторные методы исследования – общие анализы мочи, крови, биохимия, липидограмма, выявление состояния гормонального статуса. Эти исследования позволяют выявить степень анемизации при астенических состояниях, наличие воспалительного процесса, состояние верхних и нижних мочевых путей, метаболических и гормональных нарушений;
• Общий осмотр, выявление конституционных особенностей, деформаций позвоночника, наличие сколиоза, деформаций стоп и суставов, грыжевых выпучиваний, рубцов после операций, состояние апоневрозов и кожных покровов.

К специальным методам исследования относятся:

• Гинекологический бимануальный осмотр, выявляющий высоту и положение стенок влагалища и матки, наличие грубых дефектов в мышечно-фасциальном аппарате тазового дна, а также результаты кашлевого теста, тампон-теста и пробы Вальсальвы;
• Ректальное или ректовагинальное исследование, позволяющее определить состояние анального сфинктера, обеих m. levatorani и m. transversusperinei, а также выявить ректоцеле;
• Ультразвуковое исследование, позволяющее определить не только взаимное расположение и состояние тазовых органов, но и структурное состояние мышечно-фасциального аппарата тазового дна, состояние сухожильного центра промежности, наличие диастазов мышечных волокон m. levatorani и ширину m. bulbospongiosus, что играет важную роль в оценке состоятельности тазового дна.
• Уродинамические исследования – урофлоуметрия (УФМ) и цистометрия, позволяющие вывить нарушения параметров мочеиспускания и состояние сфинктера и детрузора мочевого пузыря.

• Бактериологическую и вирусологическую диагностику: иммуноферментные методы, ПЦР, бактериальные посевы, выявляющие роль бактериальной и -вирусной флоры в этиологии и патогенезе генитального пролапса;
• Кольпоскопию, которая позволяет идентифицировать изменения слизистой влагалища и шейки матки;
• Электромиографию, которая позволяет определить состояние и функциональные возможности мышц тазового дна;
• Лучевую диагностику, к которой относятся все виды рентгенологического обследования органов малого таза, включая анатомические и функциональные возможности мочевого пузыря, состояние прямой кишки и пр., а также компьютерная (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ).
• Эндоскопические исследования матки, мочевого пузыря, прямой и сигмовидной кишки.

6. Основные принципы лечения

Лечение генитального пролапса осуществляется в рамках двух базовых направлений – безоперационного, включающего все виды консервативного восстановительного и физиотерапевтического лечения и оперативного, осуществляемого путем хирургических вмешательств. Не все степени генитального пролапса поддаются лечению безоперационными методами. Поздние степени развития процесса, как правило, требуют хирургического вмешательства. Поэтому пациентам важно обращаться к специалисту вовремя, не оттягивая, по тем или иным причинам, свое обращение, так как именно это время сомнений может оказаться решающим в выборе конкретного направления лечебного процесса.

Безоперационное лечение чаще назначается в начальных стадиях заболевания, соответствующих опущению матки и стенок влагалища I и II степеней при отсутствии осложнений, в том числе со стороны смежных тазовых органов.

— формирование правильной структуры питания;/

— нормализация функций эндокринной системы и системы метаболического обмена.

II Хирургическое (оперативное) лечение проводится в случаях, когда не показаны или исчерпаны возможности консервативной безоперационной терапии. Целью хирургического лечения, как и безоперационного, является восстановление нормальной анатомии мышечно-фасциального и связочного аппарата промежности и коррекция функциональной недостаточности смежных тазовых органов.

Ведущими показаниям для госпитализации и оперативного лечения являются:

1. Выпадение матки и влагалища III – IVстепеней
2. Прогрессирующее ухудшение качества жизни и неэффективность безоперационной терапии.
3. Прогрессирование осложнений со стороны смежных тазовых органов, прежде всего, органов мочевой системы, атаки восходящей инфекции.
4. Энтероцеле и опущение стенок влагалища III степени.

При любом выбранном способе хирургического лечения для профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и осложнений со стороны экстрагенитальных органов, необходима и является обязательной предоперационная санация органов мочеполовой системы и тщательная оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По показаниям проводится соответствующая предоперационная подготовка.

Независимо от метода хирургического лечения, важным также является соблюдение рекомендаций Комитета ВОЗ от 2005 г. по хирургическому лечению генитального пролапса:

• Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.
• Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.
• Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.

Для оперативного лечения генитального пролапса используют четыре основных хирургических доступа – вагинальный, вагинально-абдоминальный, трансабдоминальный и лапароскопический.

В настоящее время описано несколько сотен различных способов операций при генитальном пролапсе. Среди них есть способы более известные и часто применяемые, как например, передняя и задняя кольпоррафия, леваторопластика, сакрокольпопексия, сакрогистеропексия, гистерэктомия, и методы, менее известные и редко применяемые. Наиболее полной и удобной классификацией этих методов является классификация, предложенная В.И. Краснопольским, который сгруппировал все эти методы в семь основных групп:

Группа 1: Пластические операции, направленные на укрепление тазового дна.

Группа 2: Операции с применением различных модификаций укрепления и укорочения круглых связок матки и фиксации тела матки.

Группа 3: Операции по укреплению фиксирующего аппарата матки и изменению ее положения.

Группа 4: Операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов к стенкам таза.

Группа 5: Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и фасций таза.

Группа 6: Операции по созданию полной или частичной облитерации влагалища.

Группа 7: Радикальные операции, выполненные различными хирургическими доступами в комбинации с операциями из 4 и 5 групп.

В последние годы, в связи с высоким распространением заболевания и его острой социальной значимостью, поиск новых путей и методов операций продолжается. На смену операциям с пластикой собственными ткаными приходят операции с использованием различных биологических и хирургических синтетических материалов. Однако, несмотря на новые модификации методов, риск развития рецидивов пока еще остается очень высоким, достигая по данным отечественны и зарубежных авторов порядка 35 – 40% , а в группе женщин с генетически слабой соединительной тканью, с системными патологиями соединительной ткани, риск развития послеоперационных рецидивов почти в два раза выше.

Именно поэтому особую важность приобретает не только поиск новых безоперационных путей и методов лечения заболеваний, но и изменение сознания населения относительно собственного здоровья и его сбережения на долгие годы. В ряду этих проблем становится очевидной необходимость и качественного просвещения, и возвращения в повестку дня вопросов диспансеризации с ежегодными профилактическими осмотрами и самое главное – ориентация пациентов на своевременное обращение к специалисту, обращение именно в те медицинские центры, где они смогут получить полноценную консультативную и безоперационную лечебную помощь.