Несостоятельность рубца это
Диагностика и лечение несостоятельного рубца на матке
Офисная гистероскопия в сочетании с экспертным ультразвуковым исследованием — оптимальные и малоинвазивные методы как диагностики, так и контроля несостоятельного рубца на матке. Комбинация данных методик широко используется в ГБУЗ МОНИИАГ.
Показательным примером может служить клинический случай пациентки 33 лет, обратившейся в эндоскопическое отделение МОНИИАГ по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения.
В анамнезе — пациентка перенесла кесарево сечение при доношенном сроке гестации по экстренным показаниям. По истечении 5 лет на этапе планирования последующей беременности при ультразвуковом исследовании выявлен несостоятельный рубец на матке (с истончением миометрия менее 2,0мм, с формированием глубокой «ниши» в области рубца размерами 9х10мм). На предоперационном этапе, в амбулаторных условиях проведена офисная гистероскопия в сочетании с гидросонографией, по результатам которой подтверждены размеры, локализация ниши, а также отмечено критичное истончение миометрия в проекции рубца, не превышающее 0,4мм!
В плановом порядке пациентке проведена реконструктивная операция лапароскопическим доступом — метропластика, заключающаяся в иссечении несостоятельного рубца с формированием нового полноценного шва. Оперативное вмешательство имело сочетанный характер в связи с наличием сопутствующей гинекологической патологии (наружно-генитального эндометриоза III степени по классификации AFS). Успешным результатом проведенной операции являлось формирование оптимального полноценного рубца, подтвержденного ультразвуковым исследованием экспертного класса.
Придерживаясь оптимальной тактики ведения, спустя 6 месяцев после реконструктивного лечения проведена контрольная малоинвазивная офисная гистероскопия с целью оценки полости матки и рубца после метропластики, что позволило подтвердить состоятельность рубца (толщина миометрия составила 7,5мм).
В настоящее время у данной пациентки противопоказаний к наступлению беременности нет. Однако, для пациенток, реализующих репродуктивные планы путем ВРТ (ЭКО), существует ограничение — перенос не более одного эмбриона.
Несостоятельность рубца это
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения (редакционная статья)
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3): 4‑8
Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С. Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения (редакционная статья). Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3):4‑8.
Krasnopol’skiĭ VI, Buianova SN, Shchukina NA, Logutova LS. Uterine suture (scar) incompetence after cesarean section: Problems and solutions (an editorial). Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(3):4‑8. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20151534-8
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Вопросы диагностики несостоятельного рубца на матке и возможности реконструктивной хирургии остаются недостаточно изученными, в то же время течение последующей беременности у данных пациенток может осложниться тяжелыми или даже летальными осложнениями: разрывом матки при любом сроке гестации, вращением плаценты в рубец, отслойкой плаценты и массивным кровотечением. Учитывая современные тенденции родоразрешения и значительный рост числа пациенток с рубцом на матке после КС, изучение и систематизация знаний по вопросам диагностики и тактики ведения данных больных представляют особое значение для профилактики тяжелых, в том числе летальных, осложнений и успешного исхода планируемой беременности.
По нашим данным, факторами риска формирования несостоятельного рубца на матке после КС являются следующие:
— наличие у пациентки «воспалительного» акушерского и гинекологического анамнеза (эндометрит, мастит, раневая инфекция после предыдущих родов, послеабортный эндометрит; эндоцервицит, острый и хронический сальпингоофорит, бесплодие);
— наличие и обострение во время беременности хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний (особенно заболеваний бронхолегочной системы), наличие анемии;
— продолжительная по времени операция, наличие патологической кровопотери;
— предлежание плаценты в разрез, проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента у пациенток с клинически узким тазом («низкое» или шеечное КС);
— экстренность операции, особенно необходимость быстрого родоразрешения в связи с развившейся острой гипоксией плода, в том числе у пациенток с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (в данной группе самые высокие перинатальные потери — 154‰);
— использование непрерывного шва для зашивания раны на матке;
— использование методики Гусакова, грубых ручных приемов выведения головки. По нашему мнению, одним из простых и действенных способов профилактики технических осложнений КС является выбор адекватного разреза с минимальной травмой — по Дерфлеру, который исключает рваную рану матки и связанные с ней осложнения: кровоизлияния — основу инфицирования и тромбоза, а также разрыв тканей нижнего сегмента (иногда с переходом на сосудистые пучки), что требует проведения мучительного дополнительного гемостаза и приводит к репарации в худших условиях. При необходимости (при наличии крупных и гигантских плодов) разрез по Дерфлеру всегда может быть продолжен кверху без опасности ранения магистральных сосудов.
Особенности клинических проявлений несостоятельного шва (рубца) на матке после К.С. Поскольку основной причиной формирования несостоятельного шва (рубца) на матке после КС является эндометрит, для данных больных характерны осложненное течение послеоперационного периода и более поздняя выписка из акушерского стационара (на 10—11-е сутки). К сожалению, в настоящее время послеродовой эндометрит вообще и послеродовой эндометрит после КС в частности у большинства больных имеет «стертое», субклиническое течение и характеризуется следующим:
— в лучшем случае короткой «острой» фазой манифестации заболевания с дальнейшим «стертым» клиническим течением эндометрита, нередко «скрывающегося» под масками субинволюции матки и лохио-гематометры (с умеренно или слабовыраженным воспалительно-интоксикационным синдромом);
— поздней манифестацией заболевания, нередко после выписки из родильного дома;
— назначением в послеоперационном периоде (даже в отсутствие соответствующего диагноза) длительных или повторных курсов антибактериальной терапии (в среднем 2—3 курса до госпитализации в МОНИИАГ);
— недостаточным эффектом от консервативного лечения, которое нередко дополняется применением различных инструментальных методов санации полости матки: вакуум-аспирации, диагностического выскабливания, гистероскопии, лаважа (47%);
— волнообразным течением заболевания при его прогрессировании и эпизодами ухудшения состояния родильниц после окончания антибактериального лечения (кратковременный эффект). Так, по нашим данным, после выписки из родильного дома пациентки с несостоятельным швом на матке после КС, сформировавшемся на фоне прогрессирующего эндометрита, отмечали слабость и неоднократные эпизоды повышения температуры тела, но только 23% из них были госпитализированы в гинекологическое отделение по месту жительства с диагнозом эндометрит (20% — однократно и 13% — двукратно), остальные родильницы длительное время лечились в домашних условиях и поступили в более тяжелом состоянии;
— преобладанием инфильтративных, некротических форм воспаления в отсутствие как типичных клинических, так и лабораторных признаков острого воспалительного процесса. Наиболее тяжелые клинические проявления заболевания и исход (гистерэктомия) наблюдались нами у пациенток, имевших некротические формы эндометрита, что подтверждает мнение, высказанное еще К.П. Улезко-Строгановой [8] о том, что изъязвлениями эндо- и миометрия сопровождается септический эндометрит. В связи с отсутствием типичных признаков гнойного воспаления некротические формы панметрита были особенно трудны для клинической и ультразвуковой диагностики и выявлялись только при гистероскопии;
— быстрым прогрессированием заболевания, несмотря на «стертое» его течение.
Ультразвуковая диагностика несостоятельного рубца на матке. Ведущим для выявления послеродового эндометрита и особенно несостоятельного рубца на матке является ультразвуковой метод исследования. Анализ эхограмм у послеродовых больных с осложнениями после КС позволил выявить ряд общих характерных признаков, свидетельствующих о наличии эндомиометрита и нарушении процессов репарации в области шва или рубца на матке:
— субинволюция матки, увеличение и расширение ее полости;
— наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений (внутриполостная серозная жидкость, гной); наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур (в виде прерывистого или непрерывного контура), отражающих наложение фибрина у всех больных;
— неоднородность миометрия в области рубца, передней и задней стенок матки.
Основными ультразвуковыми признаками несостоятельного рубца на матке после КС являются:
— деформация полости — наличие «ниши» конусовидной формы глубиной от 0,5 до 1,0 см и более, когда вершина ниши доходит до наружного контура передней стенки матки;
— локальное изменение структуры миометрия в области рубца или диффузное изменение миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования);
— локальное расстройство кровообращения в области рубца — отсутствие диастолического компонента кровотока (очаговый некроз) или резкое снижение кровоснабжения всей передней стенки матки, когда визуализировать кривые скоростей кровотока не представлялось возможным;
— резкое снижение кровоснабжения передней стенки и увеличение кровотока в области задней стенки.
Прогностически неблагоприятными являются следующие эхографические признаки, свидетельствующие о полной несостоятельности шва (рубца) на матке после КС:
— расширение полости матки на всем протяжении более 1,5 см;
— резкая деформация полости в области рубца: наличие ниши конусовидной формы, вершина которой доходит до наружного контура передней стенки матки (полное расхождение швов);
— диффузное изменение структуры миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования);
— резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки (визуализировать кривые скоростей кровотока не представляется возможным) при увеличении кровотока в области задней стенки (систолодиастолическое отношение 0,5);
— наличие эхографических признаков гематом, абсцессов или инфильтратов в параметриях, малом тазу и брюшной полости.
Мы считаем, что гистероскопия показана всем акушерским больным с эндометритом, и чем раньше предпринято это вмешательство (с диагностической или лечебно-диагностической целью), тем лучше исход заболевания. Исключение составляют только пациентки, которые имеют показания к хирургическому лечению (панметрит, гнойное поражение придатков и клетчатки, наличие полной несостоятельности шва (рубца) на матке по данным УЗИ), и проведение гистероскопии в данном случае не имеет смысла.
Гистероскопия позволяет не только выявить послеродовой эндометрит и определить его форму (фибринозный, гнойный, обусловленный остатками плацентарной ткани, некротический), определить состояние шва на матке после КС, но и санировать полость матки и провести дифференцированное лечение.
Лечение. Варианты лечения при эндометрите после КС, осложнившегося формированием несостоятельного шва на матке, варьируют в зависимости от тяжести заболевания.
Техническими особенностями выполнения операции хирургической обработки раны и наложения вторичных швов на матку являются следующие:
1. Тщательная мобилизация передней стенки матки и задней стенки мочевого пузыря.
2. Иссечение острым путем всех некротизированных и деструктивных тканей нижнего маточного сегмента до достижения неизмененных участков миометрия, полное удаление остатков старого шовного материала.
3. Зашивание раны двумя рядами отдельных мышечно-мышечных швов, дренирование полости матки двухпросветной трубкой для дальнейшего проведения АПД.
4. Дополнительная перитонизация за счет пузырно-маточной складки (при технических возможностях).
5. Использование адекватного шовного рассасывающегося материала (викрил, полисорб 00).
Результаты гистологического исследования иссеченных некротических тканей свидетельствовали о наличии у пациенток локального коагуляционного некроза с тромбированными сосудами, полиморфно-ядерными лейкоцитами с распадом и очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. В дальнейшем таким больным целесообразно проводить программу реабилитации, при этом в течение 6—12 мес после хирургического лечения необходима строгая контрацепция, когда после обследования и оценки состояния рубца на матке возможно планирование беременности (родоразрешение в дальнейшем проводить методом КС — абсолютные показания к КС).
Пациенткам с панметритом и полной несостоятельностью рубца на матке (12,7%) проведено радикальное хирургическое лечение. При морфологическом исследовании выявлены подострый некротический панметрит, коагуляционный некроз эндометрия, миометрия всех стенок матки с инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами с признаками организации некроза, смешанными тромбами в сосудах, дефект передней стенки матки с остатками шовного материала, налетом фибрина. Послеоперационных осложнений и генерализации инфекции не было ни в одном случае.
Таким образом, современный подход к лечению больных с несостоятельным рубцом на матке после КС базируется на адекватной ранней диагностике и активной хирургической тактике, позволяющей сохранить репродуктивную функцию и избежать тяжелых осложнений, связанных с последующим вынашиванием беременности. Полноценное обследование и активная предоперационная подготовка с использованием гистероскопии и системы аспирационно-промывного дренирования полости матки, а также применение методики хирургической обработки раны с наложением вторичных швов позволяют сохранить репродуктивную функцию у 87,3% пациенток с тяжелыми осложнениями пуэрперия.
Основным способом сохранения фертильности является профилактика септических послеродовых осложнений. Такая профилактика в конечном счете подразумевает следующее:
— в условиях женской консультации: проведение прегравидарной подготовки, санации очагов инфекции, эрадикации возбудителей инфекций, передаваемых половым путем; грамотное ведение беременности, своевременное лечение внутриутробного инфицирования; исключение из практики амбулаторного лечения пациенток с послеродовыми осложнениями (кроме этапа реабилитации);
— в стационаре: разумное снижение числа КС, поэтапное обучение хирургической технике, использование оптимальной техники оперативных вмешательств с минимальной операционной травмой и кровопотерей; применение рациональной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии (стандарты); своевременное применение комплекса активных лечебно-диагностических мероприятий у пациенток с осложненным течением послеродового или послеоперационного периода, в том числе своевременного оперативного лечения; полное отражение в выписке из истории родов всех особенностей абдоминального родоразрешения и течения послеоперационного периода;
— на этапе реабилитации: сохранение максимально продолжительного грудного вскармливания, профилактика обострения эндометрита при восстановлении менструального цикла.
Несостоятельность рубца на матке после КС
В последнее время роды с рубцом на матке составляют 15-18% от их общего количества и эта цифра ежегодно увеличивается. При этом во время повторной беременности оценить состояние рубца очень сложно, поскольку нет четких ультразвуковых критериев. Вне беременности эти маркеры определены, и если рубец неполноценный (несостоятельный) – возможно выполнить его пластику. Поэтому после кесарева сечения уже через месяц следует сделать контрольное УЗИ, а спустя полгода – обязательный скрининг состоятельности рубца на матке.
Как не пропустить болезнь? Экспресс-тест от экспертов.
Поэтому пациентки, имеющие рубец на матке после кесарева сечения, непременно должны пройти прегравидарную подготовку перед предстоящей беременностью, куда в обязательном порядке входит ультразвуковое исследование рубца на матке.
Медицинскому учреждению, проводящему это исследование, необходимо иметь соответствующий ультразвуковой аппарат и специалиста, способного оценить состоятельность рубца по определенным критериям. При выявлении неполноценного рубца решается вопрос о хирургическом лечении, выполнении операции лапароскопической метропластики нижнего сегмента матки. Врачи Женской клиники имеют уже солидный опыт полноценной диагностики и хирургического лечения этой патологии, основанный на авторской методике. Десятки успешно проведенных операций позволили пациенткам удачно выносить наступившую беременность и родоразрешиться в плановом порядке операцией кесарева сечения.
Помните, что контрольное УЗИ для определения состоятельности рубца на матке необходимо проходить регулярно и лучше всего, если это будет делать один специалист. В этом случае наблюдение в динамике позволит диагносту вовремя заметить отклонение и направить вас на консультацию к гинекологу.
Рубец на матке
Рубец на матке – это зажившая зона дефекта в стенке матки. Этот участок может быть замещен либо мышечными, либо соединительнотканными элементами, что отражает степень его полноценности.
О заболевании
Рубец на матке во время беременности представляет определенные опасности. Однако для прогнозирования возможных осложнений большую роль играет характер течения послеоперационного периода и особенности заживления раны на матке.
Опасность рубца на матке заключается в том, что при его несостоятельности может произойти разрыв маточной стенки во время беременности. Риск этого осложнения повышается во второй половине гестации и достигает максимума в третьем триместре. При разрыве матки плод сначала испытывает гипоксию, а в тяжелых случаях может даже погибнуть. Поэтому важно вовремя диагностировать это осложнение.
В последнее время при проведении операции кесарева сечения или других операций на органах малого таза используется современный шовный материал. Это позволяет создать оптимальные условия для заживления тканей и снизить риски инфекционных осложнений, которые предрасполагают к замещению дефекта не мышечными, а соединительными компонентами.
Во время беременности имеющийся рубец также повышает вероятность предлежания плаценты. В норме плацентарная ткань должна локализоваться выше нижнего сегмента. Если этого не происходит, то возрастают риски акушерских кровотечений. Иногда имеется не только плацентарное предлежание, но и плотное прикрепление, когда хориальные ворсины достигают базальной пластинки матки. Но наиболее опасна ситуация врастания и приращения. В последнем случае плацента доходит до стенки мочевого пузыря и может ее прорастать. Это одно из самых опасных осложнений маточного рубца.
В прогнозировании возможных осложнений играют роль результаты ультразвукового обследования органов малого таза. На основании полученных данных акушер-гинеколог составляет индивидуальный план предгравидарной подготовки, планирует характер родоразрешения при уже наступившей беременности.
Виды рубцов на матке
С практической точки зрения рубец на матке классифицируется на 2 вида:
- состоятельный, когда зона дефекта замещена преимущественно мышечной тканью и имеет достаточную толщину (как правило, в этом случае последующая беременность протекает гладко);
- несостоятельный – рубец неполноценный, зона дефекта сформирована в основном соединительнотканными волокнами, которые не могут полноценно растягиваться по мере роста матки и сокращаться в процессе родов.
Симптомы
Клинических проявлений рубец на матке не имеет. Обычно симптомы могут появиться во время беременности и, как правило, свидетельствуют о развитии специфических осложнений.
- Рубцовая беременность. Имплантация плодного яйца в области зажившего дефекта стенки всегда расценивается как патологическое состояние. Такой вариант эктопической гестации может проявляться ноющими болями в нижних отделах живота, скудными кровянистыми выделениями из половых путей, которые появляются на ранних сроках. Подобная беременность обычно прерывается в 7-8 недель, когда существует риск массивного кровотечения. Иногда она может прогрессировать до большего возраста.
- По мере прогрессирования беременности в области рубца и увеличения плодного яйца в размерах, оно может расти в сторону полости матки и приводить к формированию истинного приращения или прорастания плаценты. Иногда оно может расти в сторону мочевого пузыря и брюшной полости, приводя в гистеопатическому разрыву матки.
- Разрыв матки может возникать даже в том случае, когда отсутствует имплантация плодного пузыря в области рубца. Этому осложнению могут способствовать нарушения кровотока и развитие дистрофических изменений мышечных клеток.
Таким образом, симптомы маточной рубца определяются характером развившегося осложнения. Если течение беременност гладкое, то рубец протекает бессимптомно.
Причины
Рубец на матке может появиться в результате следующих состояний:
- проведенное кесарево сечение;
- консервативная миомэктомия, предполагающая удаление только миоматозного узла;
- пластические операции, проводимые по поводу аномалий развития матки;
- разрывы матки при осложненных родах, риск которых повышен на фоне аномального строения органа (в таких условиях легче развиваются нарушения кровоснабжения, что предрасполагает к повреждению целостности);
- инструментальное прерывание беременности или раздельное выскабливание полости матки, особенно если произошло прободение миометрия.
У некоторых женщин на фоне перечисленных факторов может произойти полное восстановление анатомии мышечного слоя. В результате матка сохраняет способность растягиваться во время беременности и сокращаться в родах. В этом случае последствия рубца на матке оказываются минимальными для репродуктивной функции. Однако возможна и обратная ситуация, когда область рубца практически полностью состоит из соединительнотканных волокон. В этом случае повышается вероятность акушерских осложнений: несостоятельность рубца и его разрыв во время беременности или родов, эктопическая имплантация плодного яйца в рубцовой области. Эти осложнения могут стать причиной очень обильного маточного кровотечения и требуют незамедлительного оказания медицинской помощи.
Получить консультацию
Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.
Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону: